Новости

СОВРЕМЕННЫЕ ВЫСОКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ РИНОГЕННЫХ И ОДОНТОГЕННЫХ ГАЙМОРИТОВ

Верхнечелюстной синусит (гайморит) является наиболее частым заболеванием в структуре патологии околоносовых пазух (ОНП). Это, в первую очередь, объясняется многофакторностью его природы. В отличие от синуситов другой локализации в развитии воспаления верхнечелюстной пазухи значительную роль играет патология зубочелюстной области, что дает основание для выделения его в отдельную нозологическую форму - одонтогенный гайморит (ОГ). На долю этого заболевания приходится от 30 до 40% от общего числа верхнечелюстных синуситов (Е.В. Хрусталева и соавт., 2007; А.Г. Волков, 2008). Однако даже эти показатели могут быть занижены в связи с бессимптомным протеканием заболевания, при котором одонто-генная природа его может оставаться не распознанной.

Причиной развития ОГ являются тесные топографо-анатомические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи с зубами верхней челюсти. Поэтому его следует рассматривать как осложнение, возникающее в результате распространения патологического процесса из периа- пикального очага хронической инфекции в области зубов верхней челюсти. Недооценка причинно-следственной связи верхнечелюстного синусита с заболеваниями и аномалиями развития зубов приводит к диагностическим ошибкам и рецидивирующему течению заболевания.

В развитии ОГ нельзя не учитывать и ошибки врачей-стоматологов при лечении зубов (некачественная пломбировка каналов, попадание в пазуху костных секвестров, пломбировочного материала). Вероятность подобных осложнений возрастает в связи со значительным расширением диапазона стоматологических вмешательств, в первую очередь, использованием эндодонтических методов лечения. В то же время, повреждение дна верхнечелюстной пазухи во время удаления зуба рассматривается не как причина, а как следствие хронического воспаления в области верхушки зуба (А.Б. Туровский, Г.Ю. Царапкин, 2006). Все изложенное требует комплексного подхода к дифференциальной диагностике риносинуситов. Особую роль в распознавании природы воспалительного процесса в ОНП играют рентгенологические и томографические методы исследования с использованием высоких технологий, позволяющие уточнить локализацию и характер патологического процесса.

Целью нашего исследования явилось повышение эффективности дифференциальной диагностики риногенных и одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Данное исследование выполнено на 19 клинических наблюдениях больных хроническим гайморитом, находившихся на амбулаторном лечении в ЛОР кабинете Медицинского центра «Клиника семейной медицины». Среди обследованных было 11 мужчин и 8 женщин в возрасте от 23 до 48 лет. Давность заболевания составляла от 1 года до 7 лет. Всем больным проводилось комплексное оториноларингологическое обследование, включавшее обязательный осмотр носовых ходов с использованием оптических эндоскопов фирмы Karl Storz. Выявление нарушений в архитектонике носовых ходов и, прежде всего, в структурах остиомеатального комплекса, указывало на риногенную природу гайморита. Объем и характер последующего лучевого обследования устанавливался с учетом выявленных клинических находок. Исследования проводились на современном оборудовании фирмы Toshiba (Япония): цифровом рентгенаппарате «Winscope plessart vivo», магнитно-резонансном томографе «Vantage Atlas 1,5 Т» и компьютерном томографе «Aquilion» (128 срезов).

В качестве первого этапа лучевого обследования всем больным выполнялась рентгенография ОНП в носоподбородочной проекции. Несмотря на свою рутинность этот метод не всегда дает четкое представление о характере выявленных изменений, прежде всего, состоянии мягких тканей, как главной «области приложения» оториноларинголога. На рентгенограммах ОНП были обнаружены следующие находки, которые расценены нами как достоверные признаки ОГ: наличие в пазухе инородного тела высокой плотности (пломбировочный материал) - у двух больных, присутствие в альвеолярном отростке верхней челюсти металлических штифтов и ретинированный зуб - по одному пациенту.

В тех случаях, когда при рентгенографии ОНП не было получено убедительных данных за ОГ, а пациенты указывали на появление симптомов заболевания после лечения у стоматолога, им проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ) - у двух больных или компьютерная томография (КТ) ОНП - у четырех больных. МРТ позволяла получить информацию о мягких тканях в ОНП, однако ее интерпретация была затруднена, поскольку метод не давал возможности измерить характеристики визуализированных тканей, что могло быть причиной ложно-положительного ответа. Кроме того, при МРТ сигнал от кости отсутствовал и судить о вовлечении в воспалительный процесс костных стенок ОНП можно было только опосредованно, в то время как при ОГ оценке костных структур отводится важная роль. В силу отмеченных особенностей МРТ в дальнейшем мы отказались от её использования в диагностике синуситов.

Дополнительно проведенное у одного из больных КТ исследование ОНП позволило выявить околоверхушечную кисту второго премо- ляра диаметром до 10 мм. В отличие от МРТ, КТ позволяла увидеть все ткани и, главное, дать их точную характеристику на основании анализа показателей рентгеновской плотности, что практически исключало вероятность ложноположительного ответа. На одонтогенный характер воспаления указывали выявленные при КТ ОНП гранулома первого моляра (у одного пациента) и гранулирующий периодотит (у двух больных). Всего с использованием лучевых методов диагностики нами выявлены признаки ОГ у 8 больных, что составило 42,1% к общему числу обследованных. Больным с наличием в гайморовой пазухе инородных тел рекомендовано хирургическое лечение, пациенты с выявленной патологией в зубочелюстной области направлены на лечение к стоматологу.

Таким образом, комплексное оториноларингологическое обследование с использованием оптических эндоскопов, а также современных лучевых технологий существенно повышает качество дифференциальной диагностики риногенного и одонтогенного воспаления в ОНП. Наиболее распространенным методом лучевой диагностики остается рентгенография ОНП в стандартных проекциях. В случаях неубедительности полученных данных следует рекомендовать проведение КТ. Последний метод дает наибольшую и с меньшей ошибкой информацию о состоянии ОНП. Установление характера воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе имеет решающее значение для выбора адекватной лечебной тактики.

 

© B.C. Зайцев, С.М. Носивец, О.В. Моргун, С.М. Зотов, 2013