Новости

Небулайзерная терапия при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов

Способ ингаляционного введения в организм различных лекарственных ве­ществ известен с древних веков. Еще в тру­дах Галена и Гиппократа, а позже - Ави­ценны встречается описание методик инга­ляции мяты, красавки, эвкалипта, чабреца и других природных лекарственных средств с использованием простейших устройств. По­явление предшественников современных ингаляционных аппаратов относится к на­чалу XIX века, и с того времени происходит непрерывное их усовершенствование.

В 1872 г. в Оксфордском словаре впервые появился термин «небулайзер», который происходил от латинского слова «nebula» (туман, облачко) и был применен для обозначения инструмента, превращаю­щего жидкое вещество в аэрозоль для меди­цинских целей. В современных небулайзерах преобразование лекарственного вещест­ва в аэрозоль осуществляется под воздейст­вием ультразвука или потока газа (воздуха) под высоким давлением. В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров: ультразвуковые, образующие аэрозоль под влиянием ультразвуковых ко­лебаний, генерируемых пьезоэлементом; компрессорные(струйные), использующие для образования аэрозоля струю газа (воз­дух или кислород).

В настоящее время наибольшее рас­пространение получили компрессорные (струйные) небулайзеры. Принцип их рабо­ты основан на применении сжатого воздуха и является «золотым стандартом» ингаля­ционной терапии. В этих приборах могут быть использованы как стандартные рас­творы для ингаляций, выпускаемые фарма­цевтическими компаниями в готовом виде, так и лекарственные смеси экстемпорально­го приготовления. Общая схема устройства и принцип работы струйного небулайзера представлены на рисунке.

Струйный небулайзер

                     СЖАТЫЙ ВОЗДУХ

Общая схема устройства и принцип работы струйного небулайзера

 


Источником «рабочего» газа в небулайзере является компрессор. Нагнетаемый им воздух проходит через специальное от­верстие малого диаметра (Вентури), на вы ходе из которого вследствие увеличения скорости воздушного потока создается от­рицательное давление, под влиянием этого жидкость из резервуара камеры засасывает­ся через систему капилляров, где атомизируется (эффект Бернулли). При встрече жидкости и воздушного потока происходит образование «первичного» аэрозоля с час­тицами размером от 15 до 500 мкм. Сталки­ваясь с расположенной на их пути отражательной заслонкой, крупные частицы уда­ляются из общего потока, а ультрамелкие - размером 0,5-10 мкм проходят в небулайзерную камеру, формируя «вторичный» аэ­розоль, который ингалируется. При этом в верхних дыхательных путях в силу своей тяжести оседают более крупные частицы аэрозоля: в ротовой полости и ротовой час­ти глотки - 7-10 мкм, в гортанной части глотки и гортани - 4-7 мкм, в трахее и глав­ных бронхах - 2-4 мкм. Частицы последнего размера в фазе выдоха, осуществляемого через нос, оседают также в носовой части глотки и носовых ходах, а также частично проникают в околоносовые пазухи. Таким образом, при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов используются в основном аэ­розоли низкой дисперсности с размером частиц от 2 до 10 мкм.

Широкое применение небулайзеров в оториноларингологии началось в последние десятилетия XX века и к настоящему вре­мени охватывает практически весь перечень воспалительных заболеваний верхних дыха­тельных путей. С помощью небулайзеров обеспечивается равномерное распределение аэрозоля лекарственного вещества по по­верхности слизистой оболочки и проникно­вение с током воздуха во все отделы ЛОР-органов, т.е. доставка его в зону воспале­ния, минуя системный кровоток, что способствует быстрому достижению терапев­тического эффекта даже при применении небольшой дозы лекарственного препарата, чем снижается риск развития побочных эф­фектов. Это - главное преимущество небулайзерной терапии (НТ), на которое указы­вают многие авторы. Наряду с этим подчеркивается преимущество небу­лайзеров перед дозирующими аэрозольны­ми ингаляторами из-за отсутствия в них фреона и других растворителей или несу­щих газов, раздражающих дыхательные пу­ти.
Показанием к НТ могут быть острые респираторные заболевания, острые и хро­нические риниты, риносинуситы, фаринги­ты, ларингиты, трахеиты, состояния после хирургических вмешательств на верхних дыхательных путях и др. В имеющихся публикациях наибольшее внимание уделя­ется использованию небулайзеров при вос­палительных заболеваниях гортани. В зарубежных источниках литературы со­общается об успешном применении НТ сте­роидными препаратами у пациентов с отеч­ными формами ларингита, особенно при крупе у детей, а некоторые авторы в схему лечения при этих состояниях допол­нительно включают адреналин.

Информация об использовании небу­лайзеров при риносинуситах имеет проти­воречивый характер. О высокой их эффек­тивности в комплексном лечении больных ринитом и риносинуситом сообщает Э.А. Цветков. Аналогичные данные получены Копёо и соавторами, которые создали с помощью небулайзеров достаточную кон­центрацию антибиотика в верхнечелюстных пазухах у больных риносинуситом, в том числе у 18, прооперированных по методу Колдуэлла-Люка. Напротив, Bonfilsот­мечает недостаточную убедительность ре­зультатов при назначении небулайзеров для лечения пациентов по поводу синусита.

Имеются единичные сообщения о применении небулайзеров при синдроме Картагенера, микозах слизистой обо­лочки, для анемизации слизистой обо­лочки носовых ходов у детей во время уда­ления инородных тел. Об актуальности проблемы и возрастающем интересе к ис­пользованию небулайзеров в отечественной медицине говорит издание в последние го­ды методических рекомендаций по их при­менению.
Целью настоящей работы явились оценка эффективности и безопасности НТ, а также разработка лекарственных схем для ее проведения при воспалительных заболе­ваниях ЛОР-органов.
 

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 47 человек с воспалительными заболева­ниями ЛОР-органов. Среди них было 30 (63,8%) мужчин и 17 (36,2%) женщин. Воз­раст обследуемых колебался от 4 до 62 лет. Лишь у 5 (10,6%) лиц НТ проводилась в ви­де монотерапии, у остальных 42 (89,4%) она включалась в комплекс лечебных меро­приятий, назначавшихся при каждом забо­левании в соответствии с требованиями ме­дицинских стандартов. Распределение больных, получавших НТ, по отдельным нозологическим формам было следующим: острые риниты и риносинуситы - у 6 (12,8%), острые ринофарингиты - у 7 (14,9%), острые фарингиты - у 9 (19,1%), острые ларингиты - у 11 (23,4%), острые фаринголарингиты - у 14 (29,8%).

У всех обследуемых лиц НТ выполня­лась с использованием компрессорного не- булайзера модели NS-3000, производитель компания «Medstar, LTD» (Южная Корея). Указанный прибор работает в постоянном режиме, обладая оптимальными техниче­скими параметрами:

  • дыхательная фракция аэрозольной мощности - не менее 50%;
  • скорость воздушного потока - 6-10 л/мин;
  • размер частиц - от 3 до 7 мкм;
  • время небулизации - 5-7 мин.

 
Выбор лекарственных средств для НТ, в первую очередь, опреде­лялся характером воспалительного процес­са, а также индивидуальными особенностя­ми пациента. Курс лечения - 5-7 дней.
Контрольную группу составили 32 больных с аналогичной патологией Л0P-органов, получавших базовую этиотропную и патогенетическую терапию, включавшую антибиотики, противовоспалительные сред­ства, назальные деконгестанты, муколитики, назначавшиеся по общепринятым схе­мам. При этом острые риниты и риносину­ситы выявлены у 6 (18,7%) из них, острые ринофарингиты - у 3 (9,4%), острые фарин­гиты - у 6 (18,7%), острые ларингиты - у 8 (25%), острые фаринголарингиты - у 9 (28,2%).
 
Оценка эффективности лечения в группах производилась по анализу субъек­тивных ощущений пациентов, данных объ­ективного осмотра JIOP-органов и по дина­мике функциональных расстройств.
 

Результаты исследований

Анализ результатов лечения больных в основной и контрольной группах в боль­шинстве случаев выявил отчетливую поло­жительную динамику в течении воспали­тельного процесса, которая была более вы­ражена у обследованных, применявших НТ. Пациенты, входившие в эту группу, в более ранние сроки отмечали субъективное улуч­шение состояния, а также исчезновение об­щеинтоксикационных и локальных симпто­мов воспаления. Вместе с тем результаты сравнения критериев эффективности лече­ния в группах при разных нозологических формах воспаления указывают на наличие у них отличительных особенностей.
 
Сравнительный анализ результатов лечения больных острым ринитом и риносинуситом в основной и контрольной груп­пах не выявил существенных различий в регрессе симптомов воспаления. Восста­новление носового дыхания, нормализация риноскопической картины, исчезновение отделяемого из околоносовых пазух у об­следованных лиц обеих групп происходило в одни и те же сроки - на 5-7-й день. Одно­временно наблюдалась тенденция к норма­лизации картины белой крови - снижение лейкоцитоза, ослабление палочкоядерного сдвига.
 
Более заметными были отличия ре­зультатов лечения в группах пациентов с острым ринофарингитом. Купирование ло­кальных симптомов воспаления в основной группе наступало в среднем на 2,4±0,37 дня быстрее, чем в контрольной. Статистиче­ский анализ этого показателя в изучаемых группах не выявил достоверных различий (р>0,05), однако они были очевидны по данным оценки клинической эффективно­сти применявшихся методик.

Наиболее заметными и контролируе­мыми были различия между результатами лечения больных острым фаринголаринги­том и ларингитом в изучаемых группах. Особенно показательными было купирова­ние отечно-воспалительных явлений в гор­тани и восстановление ее функций, которые регистрировались в основной группе в среднем на 2,9±0,33 дня раньше, чем в кон­трольной (р<0,05). При этом обнаружен вы­сокий уровень корреляции субъективных ощущений с данными фаринго- и ларинго­скопии. Параллельно с клиническим улуч­шением отмечались благоприятные сдвиги показателей гемограммы, свидетельствую­щие об ослаблении активности воспали­тельного процесса.
 
Таким образом, результаты проведен­ных клинических наблюдений свидетельст­вовали о том, что включение НТ в комплекс лечебных мероприятий при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов существенно повышает их терапевтическую эффектив­ность. Это, в первую очередь, объясняется локальным противовоспалительным дейст­вием аэрозоля лекарственных веществ, дос­тавляемого непосредственно в зону воспа­ления. Наиболее эффективным является на­значение НТ при воспалительных заболева­ниях гортани, особенно при отечных их формах.
 
На основании комплексной оценки результатов выполненных исследований с учетом субъективных ощущений пациентов, данных объективного осмотра ЛОР-органов и динамики функциональных расстройств нами выработаны следующие схемы НТ, наиболее часто используемые при воспали­тельных заболеваниях ЛОР-органов.
 

При остром рините и риносинусите:

  • Смесь растворов фурациллина 1:5000 - 5 мл и адреналина гидрохлорида 0,1%- 1 мл;
  • Смесь растворов мирамистина 0,01% - 3 мл и хлорида натрия 0,9% - 2 мл;
  • Смесь растворов фурациллина 300 мг - 3 мл и хлорида натрия 0,9% - 2 мл;
  • Раствор диоксидина 0,5-1% - 5 мл.

 

При остром фарингите:

  • 2% раствор гидрокарбоната натрия - 5 мл;
  • 0,01% раствор мирамистина – 5 мл;
  • 0,5-1% раствор диоксидина - 5 мл;
  • Гивалекс-5 мл.

 

При остром ларингите:

  • Смесь растворов 0,4% дексамета- зона - 2 мл и 0,9% хлорида натрия - 3 мл;
  • Смесь растворов преднизолона 30 мг - 1 мл и 0,9% хлорида натрия - 4 мл;
  • Смесь сиропа милистана - 2 мл и 0,9% раствора хлорида натрия - 3 мл;
  • Смесь сиропа амброксола 15 мг/5 мл - 2 мл и 0,9% раствора хлорида натрия - 3 мл.

 
Приведенные схемы НТ при воспали­тельных заболеваниях ЛОР-органов не яв­ляются незыблемыми - они могут допол­няться новыми препаратами, существенно изменяться. В каждом конкретном наблю­дении выбор лекарственных препаратов, составление схем лечения больных должны осуществляться с учетом индивидуальных их особенностей, характера и выраженности воспалительного процесса. Не рекомендует­ся использовать для НТ смеси, включающие масла, суспензии, растворы, содержащие взвешенные частицы, а также растворы эуфиллина, папаверина, димедрола и других подобных веществ, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыха­тельных путей.

Наш опыт применения НТ в ком­плексном лечении пациентов с воспали­тельными заболеваниями ЛОР-органов убеждает нас в перспективности метода. Высокая терапевтическая эффективность, простота и экологическая безопасность по­зволяют рекомендовать его для широкого применения в оториноларингологической практике.

 

©В.C. ЗАЙЦЕВ, Л.А. БУЦУКИНА, Л.А. ЧИГРИНА