Новости

ГРИБКОВЫЕ ОТИТЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ОТОЛАРИНГОЛОГА

 

Проблеме грибковых заболеваний ЛОР- органов в последние годы уделяется все большее внимание в связи с сохраняющейся тенденцией увеличения их частоты (Д.И.Заболотный, И.С.Зарицкая, 2004; В.Я.Кунельская, Г.Б.Шадрин, 2008; А.А.Блоцкий и соавт., 2010;

С.МЛухлик, О.В.Титаренко, 2011). Наряду с этим отмечено увеличение доли грибковых поражений ЛОР-органов в структуре хронической воспалительной патологии (А.И.Крюков и соавт., 2011).

Рост числа больных с микозами ЛОР- органов обусловлен значительным увеличением факторов риска, способствующих их развитию. Среди них, в первую очередь, следует отметить длительную системную и местную антибактериальную терапию и применение стероидов. Подавляя рост бактериальной микрофлоры антибиотики способствуют развитию дисбактериоза и активации роста грибковой флоры. Системное применение стероидных препаратов в больших дозировках приводит к угнетению неспецифического и специфического иммунитета. К ьоз- никновению грибковых заболеваний может привести лечение цитостатическими препаратами и лучевая терапия. Риск развития микозов значительно повышают иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, системные заболевания крови, злокачественные новообразования, при которых снижается как общая, так и системная антимикотическия резистентность организма.

Среди нозологических форм грибковых заболеваний ЛОР-органов с наибольшим постоянством, по данным В.Я.Кунельской (2009), выявляется отомикоз, на долю которого приходится 50% заболеваний. В то же время удельный вес отомикозов среди отитов другой этиологии составляет 25,2% (А.И.Крюков и соавт., 2011). Основными возбудителями заболевания являются дрожжеподобные грибы рода Candida, а также мицелиальные грибы Aspergillus, Pénicillium, Mucor. Ведущими патогенетическими факторами развития отомикоза являются адгезия грибов к поверхности кожи, их колонизация и инвазивный рост. Диагноз отомикоза устанавливается только на основании комплексного микологического исследования. Идентификация гриба, вызвавшего заболевание, установление in vitro его чувствительности к применяемым препаратам, являются важным подспорьем для успешного проведения антифунгальной терапии, основные принципы которой изложены в многочисленных публикациях.

Целью нашей работы явилась оценка возможности диагностики отомикозов и эффективности их лечения в амбулаторных условиях.

Под нашим наблюдением находилось 37 больных с отомикозом, проходивших лечение в ЛОР кабинете медицинского центра «Клиника семейной медицины» в 2008-10 гг. Среди них было 23 мужчины (62,2%) и 14 женщин (37,8%) в возрасте от 18 до 67 лет с длительностью заболевания от двух недель до четырех лет.

В структуре отитов грибковой этиологии преобладал наружный отит - 24 случая (64,9%). У 9 больных (24,3%) последний сочетался с грибковым мирингитом, еще у 4 пациентов (10,8%) отмечался грибковый отит послеоперационной полости. В последней группе больных развитию микотического процесса способствовал длительный воспалительный процесс в не- отимпанальной полости. При этом наличие воспалительного экссудата, постоянная температура и влажность в послеоперационной полости создавали оптимальные условия для развития грибковой флоры. У 5 больных отомикозом (13,5%) процесс был двухсторонним.

Среди вероятных причин развитие отомикоза 14 больных (35,7%) отмечали длительный прием антибиотиков, у 9 больных (24,3%) имел место сахарный диабет, 6 пациентов (16,2%) принимали стероидные препараты, 2 больных (5,4%) связывали свое заболевание с профессиональными вредностями - повышенной влажностью и запыленностью окружающей среды, одна пациентка (2,7%) принимала гормональные контрацептивные препараты. У 5 больных (15,7%) каких-либо неблагоприятных причинных факторов не было выявлено.

Основными жалобами при микотических наружных отитах были: жидкие выделения из уха, зуд, боль, образование пробок в наружном слуховом проходе, заложенность и шум в ухе. При вовлечении в воспалительный процесс барабанной перепонки (мирингит) и при микозах послеоперационных полостей больные жаловались на снижение слуха, выделения из уха, периодический зуд, иногда локальную головную боль. Одним из ведущих клинических признаков при всех формах отомикоза было наличие специфического отделяемого, цвет и консистенция которых зависели от вида гриба- возбудителя. При микозах, вызванных плесневыми грибами (аспергиллезах) патологический секрет имел вид казеозных масс серого цвета с неприятным запахом. При микозах, вызванных дрожжеподобными грибами (кандидозах), выделения были жидкими, белого цвета, иногда похожими на творожистые массы.

При всей специфичности клинической картины диагноз отомикоза устанавливался только на основании комплексных лабораторных микологических исследований. Они включали микроскопию патологического отделяемого в виде нативных или окрашенных 1% водным раствором метиленового синего препаратов и посев отделяемого на элективные питательные среды для выделения культур грибов, их видовой идентификации и определения чувствительности к антигрибковым препаратам.

По результатам наших микологических исследований наиболее частым возбудителем отомикоза были плесневые грибы - 22 наблюдения (59,5%). Среди них с наибольшим постоянством выявлялся гриб Aspergillus niger - 18 наблюдений. У 10 больных (27,0%) высеяны грибы рода Candida, наиболее патогенным среди которых был Candida albicans - 9 наблюдений. У 2 пациентов (5,4%) выявлено сочетанное поражение грибами рода Aspergilus и Candida, а у 3 (8,1%) - грибково-микробные ассоциации.

Одним из важнейших принципов лечения отомикозов является сочетание системной ан- тимикотической терапии с местным воздействием на очаг инфекции. Выбор антифунгальной терапии проводился нами на основании результатов изучения in vitro чувствительности грибов к применяемым препаратам. Перед началом местного лечения выполнялась тщательная очистка уха от микотических масс и патологического отделяемого с использованием аспирационной системы JIOP-комбайна. У больных с микозами послеоперационной полости проводилось промывание последней 0,01% раствором мирами- стина.

При плесневых отомикозах для системной терапии нами применялся препарат из группы триазола - итраконазол в капсулах по 100 мг/сут. в течение двух недель. Для местного лечения в этой группе больных использовался раствор нитрофунгина в виде спрея или капель - у 18 пациентов или 1% крем экзифин - у 4 больных. Для системной терапии кандидозных отитов эффективным средством являлся флуко- назол в капсулах по 100 мг/сут в течение 10 дней, местно использовался 1% раствор клотри- мазола. У пациентов с выявленной грибковомикробной ассоциацией возбудителей отомико- за нами использовался комплексный препарат Кандибиотик, обладающий как фунгицидным, так и антимикробным действием.

Придерживаясь указанной схемы лечения, нам удалось у большинства больных добиться улучшения уже на 3-5 день, однако об эффективной элиминации возбудителей отомикозов можно было судить лишь после окончания курса лечения на основании нормализации клини- ческои картины и отрицательных данных микологического исследования. Такого результата удалось добиться у 28 пациентов (75,7%). У 6 больных (16,2%) отмечено явное клиническое улучшение, однако эрадикации грибковой флоры не удалось достигнуть. Неудовлетворительные результаты лечения отомикоза у 3 больных (8,1%) объяснялись наличием у них тяжелого соматического заболевания - сахарного диабета второго типа и поздним началом лечения, в связи с чем им было рекомендовано лечение в условиях стационара.

Таким образом, соблюдение стандартов обследования и основных принципов лечения больных с отомикозами дает возможность достигнуть благоприятного исхода заболевания у абсолютного большинства пациентов, наблюдающихся в амбулаторных условиях

 

© В.С. Зайцев, Н.В. Китенко, А.Н. Гайдаш, 2011