Новости

Антибиотики в комплексном лечении острых риносинуситов: оправданная необходимость или медицинская мода?

 

        В структуре воспалительных заболеваний ЛОР органов острый риносинусит занимает одно из ведущих мест (Д.И.Заболотный и соавт., 1997; А.И.Крюков и соавт., 2007). Уровень его распространенности в последние десятилетия не только не снижается, но и постоянно растет (Г.З.Пискунов, С.З.Пискунов, 2002; А.С.Лопатин и соавт., 2006). Вместе с тем, в последние годы наблюдается тенденция к гипердиагностике заболевания, что объясняется схожестью его клинической картины с ОРВИ, а также отсутствием четких диагностических критериев. Следствием этого может быть неадекватное лечение, прежде всего, необоснованное назначение антибиотиков.

Целью нашей работы явилось уточнение диагностических критериев острого бактериального риносинусита (ОБРС) и с их учетом оценка обоснованности назначения антибиотиков в комплексном лечении риносинуситов.

Под нашим наблюдением находилось 107 пациентов с острым риносинуситом в возрасте от 18 до 64 лет, проходивших в ЛОР кабинете амбулаторное лечение в 2008-10 гг. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включавшее выяснение жалоб, сбор анамнеза, оториноларингологическое и лабораторное обследование, рентгенографию околоносовых пазух (ОНП) в прямой проекции. С использованием указанного диагностического алгоритма установлены следующие локализации воспалительного процесса в ОНП: верхнечелюстной синусит (гайморит) – у 37 больных (34,6%), гаймороэтмоидит – у 49 больных (45,8%), гемипансинусит – у 12 больных (11,2%), изолированное поражение лобной пазухи (фронтит) – у 9 больных (8,4%).

Из общего числа больных синуситом лишь у 76 (71%) был идентифицирован ОБРС. Главными диагностическими критериями его были: длительность заболевания более 7 дней без видимого улучшения, фебрильная температура тела (>38ºС), обнаружение в носовых ходах слизисто-гнойных выделений, особенно односторонних, отек лица и фациальная боль, лейкоцитоз – более 109 г/л и выраженный палочкоядерный сдвиг в лейкоформуле. Наряду с этим, несмотря на высокую информативность результатов рентгенографии ОНП (до 96%) использование их в качестве диагностического критерия должно быть осторожным, т.к. рентгенологические изменения в пазухах присутствуют и при вирусном синусите. Бесспорным подтверждением бактериальной природы синусита являлось получение гнойного пунктата из ОНП и обнаружение в нем патогенных микроорганизмов, что рассматривалось как «золотой стандарт» диагностики заболевания. Однако их значение в установлении характера синусита было весьма ограниченным в связи с инвазивностью процедуры.

В выборе рационального метода лечения как в плане его этиотропности, так и патогенетической направленности важное значение имело установление степени тяжести ОБРС. По нашим оценкам у 29 больных (38,1%) заболевание отнесено к легкой форме, у 37 (48,7%) – к среднетяжелой и лишь у 10 (13,2%) – к тяжелой. В последнюю группу включены 5 пациентов с гемипансинуситом, 4 – с двухсторонним гнойным гайморитом и 1 – с гнойным фронтитом. Патогенетическая направленность лечения предусматривала восстановление вентиляции и дренирования ОНП, разжижение скопившихся выделений и их удаление из синусов. С этой целью всем больным коротким курсом назначались местные деконгестанты, муколитики, по показаниям – антигистаминные препараты.

Основу этиотропного лечения составляла антибактериальная терапия. Не подвергалось сомнению назначение антибиотиков при тяжелом и среднетяжелом течении ОБРС. С учетом спектра основных возбудителей этого заболевания препаратами выбора являлись ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин), а у пациентов с гиперчувствительностью к пенициллинам – пероральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цедекс). Режим дозирования препаратов устанавливался индивидуально. Учитывая, что лечение проводилось в амбулаторных условиях, предпочтение отдавалось пероральным лекарственным формам, как имеющим наибольшую биодоступность. Исключение составляли 3 случая тяжелого течения ОБРС, когда лечение больных начинали с внутривенного или внутримышечного введения антибиотика в течение 2-3 дней, а затем, после стабилизации клинического состояния пациента и отчетливой тенденции к улучшению переходили на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата (ступенчатая терапия). С учетом критериев клинической эффективности лечения ОБРС в этих группах больных положительный результат составил 95,7%.

При легком течении ОБРС мы прибегли к назначению антибиотиков лишь у 15 пациентов (51,7%), а у 11 больных (37,9%), возражавших против назначения антибиотиков, и у 3 беременных пациенток (10,4%) придерживались выжидательной тактики, проводя симптоматическое лечение. При этом, частота клинического выздоровления или улучшения в обеих группах оказалась практически одинаковой, составляя соответственно 86,6 и 85,7%.

У 31 пациента (29%) острый риносинусит был одним из проявлений ОРВИ. В подавляющем большинстве случаев он сочетался с воспалительными изменениями в других отделах верхних дыхательных путей, прежде всего, в глотке и гортани. Кроме симптомов синусита у больных отмечались боль и першение в горле, осиплость голоса, кашель. В комплекс лечебных мероприятий у этих пациентов включались противовирусные препараты, и ни в одном случае не потребовалось назначение системных антибиотиков. Более того, у 4 больных произведена отмена антибиотика, назначенного в поликлинике по месту жительства по результатам рентгенографии ОНП без учета других симптомов заболевания, подтверждавших его вирусную этиологию. Еще у 3 больных, самостоятельно начавших прием антибиотика с первых дней заболевания, также произведена его отмена. По результатам лечения больных с вирусным риносинуситом без назначения антибиотиков положительная динамика клинического течения отмечена в 93,5%.

Таким образом, антибиотики являются неотъемлемой составляющей комплексной терапии ОБРС при тяжелом и среднетяжелом течении. Правильный выбор препарата, эффективного в отношении основных возбудителей, дозы и режима дозирования имеют важное значение как для исхода заболевания, так и для предупреждения селекции резистентных штаммов микроорганизмов. При легком течении синусита, при условии динамического наблюдения за состоянием больного, лечение может проводиться без антибиотиков. Назначение системных антибиотиков больным ОРВИ при отсутствии четких диагностических критериев ОБРС следует считать необоснованным.

 

© В.С.Зайцев,  Медицинский центр «Клиника семейной медицины», г.Днепропетровск, Украина