Новости

Секреторный средний отит у детей: лечебно-диагностические подходы

  Секреторный средний отит (ССО) относится к числу наиболее частых заболеваний уха в детском возрасте, сохраняя устойчивую тенденцию к росту (Н.С.Дмитриев и соавт., 1996; И.В.Савенко и соавт., 2010). Этому в значительной мере способствуют увеличение частоты ОРВИ, широкое, не всегда обоснованное применение антибиотиков общего и местного действия, аллергизация организма пациентов.

Протекая с нечетко выраженной клинической симптоматикой, заболевание не всегда диагностируется, что может повлечь за собой неблагоприятные исходы: переход его в адгезивный или хронический гнойный средний отит, образование ретракционных карманов, атрофические изменения барабанной перепонки. Все эти состояния сопровождаются стойким снижением слуха преимущественно по кондуктивному типу. Большая распространенность заболевания, а также угроза развития стойкой тугоухости определяют его социальную значимость.

Считается, что важнейшим элементом в патогенезе ССО является нарушение эквипрессорной и дренажной функций слуховой трубы (М.Б.Крук, 1987; М.Ю.Бобошко, А.И.Лопотько, 2003; А.А.Лайко и соавт., 2009). Этому чаще всего способствует наличие аденоидных вегетаций в носоглотке, ОРВИ и аллергия. Установление причины, вызвавшей дисфункцию слуховой трубы, имеет важное значение в выборе адекватной лечебной тактики.

Целью нашего исследования явились оценка эффективности консервативных методов лечения ССО и установление критериев для хирургического лечения заболевания. В ЛОР кабинете Медицинского центра «Клиника семейной медицины» наблюдалось 23 ребенка: 14 мальчиков (60,9%) и 9 девочек (39,1%) с ССО в возрасте от 6 до 13 лет. Длительность заболевания составляла от двух недель до полутора месяцев. У 16 пациентов (69,6%) процесс был односторонним, у 7 (30,4%) – двухсторонним. У всех детей заболевание выявлено впервые.

Оториноларингологическое обследование включало сбор жалоб и анамнеза заболевания, осмотр ЛОР органов, исследование слуха шепотной и разговорной речью, камертональные пробы, исследование функции слуховых труб. Осмотр ЛОР органов осуществляли рутинным способом и с помощью оптических эндоскопов фирмы Karl Storz диаметром 2,7 мм с торцевой и боковой оптикой с углом зрения 0, 30 и 70 градусов, что позволяло визуализировать изображение на экран монитора. Эквипрессорную функцию слуховых труб определяли с помощью общепринятых проб Тойнби, Вальсальвы. Аудиологическое обследование включало динамическую тимпанометрию и акустическую рефлексометрию на импедансном аудиометре AT235h «Interacoustics» (Дания) и тональную пороговую аудиометрию на аппарате модели AD229e той же фирмы. Все дети консультированы педиатром на предмет выявления сопутствующей патологии.

В обследуемой группе частой находкой была гипертрофия глоточной миндалины разной степени – 13 детей (56,5%), при этом у 4 из них выявлены признаки этмоидита и вялотекущего аденоидита. При отоскопии у всех пациентов обнаружены характерные изменения барабанной перепонки: гиперемия, тусклость, укорочение, размытость или полное отсутствие светового конуса. Более чем в половине наблюдений восприятие шепотной речи не превышало 2 м (69,6%), а разговорной – 4 м (52,2%). При одностороннем процессе отмечалась латерализация звука в опыте Вебера в больное ухо, а при двухстороннем – в хужеслышащее.

Импедансометрически регистрировались тимпанограммы уплощенного вида, с отсутствием регистрации давления и акустического рефлекса при ипси- и контралатеральной стимуляции – тип «В» - 11 детей (47,8%), а также с высоким уровнем отрицательного давления – тип «С» - 12 детей (52,2%), что указывало на тубарную дисфункцию. На аудиограммах у абсолютного большинства детей – 18 (78,2%) отмечена кондуктивная тугоухость с костно-воздушным интервалом 20-30 дБ, а у 5 детей (21,8%) выявлена смешанная форма тугоухости с костно-воздушным интервалом в пределах 30-50 дБ. При этом четкой корреляции между отоскопической картиной, характером тимпанограммы и аудиограммы не наблюдалось.

У всех детей при верифицированном диагнозе ССО лечение начиналось с консервативных мероприятий. Они включали применение назальных деконгестантов, активное промывание носа и носоглотки солевыми растворами и спреями, продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок с помощью стимулятора модели МЕ3000 «Medstar» (Корея), эндауральный электрофорез фермента лидазы или йодистого калия, трансназальную ингаляцию через небулайзер муколитических препаратов амброксола и флуимуцила. Назначение антибиотиков потребовалось лишь у 4 детей с симптомами этмоидита, антигистаминных препаратов и спреев топических кортикостероидов – у 9 детей с проявлениями аллергии. При всех вариантах комбинации медикаментозных средств в комплекс лечебных мероприятий включался мукоактивный препарат Эреспал, обладающий выраженным противовоспалительным действием. Главной направленностью проводимых курсов консервативной терапии ССО являлось устранение дисфункции слуховой трубы.

Анализ результатов лечения детей с ССО выявил положительную динамику уже в первые 7-10 дней после его начала. Она выражалась в улучшении слуха, тенденции к нормализации аудиограмм и тимпанограмм. У 4 детей (36,4%) наблюдался переход тимпанограммы типа «В» в тип «С», а у 5 (45,4%) – из типа «С» в тип «А». У всех детей на аудиограмме отмечено сокращение костно-воздушного интервала. В ходе продолжающегося лечения отмечалась дальнейшая нормализация тимпанометрических кривых, однако происходила она позже, чем восстановление нормальных показателей тональной пороговой аудиометрии. Устойчивая положиетльная динамика сохранялась у 18 детей (78,2%).

У 5 детей (21,8%) после проведения двухнедельного курса консервативного лечения улучшения не наблюдалось, что подтверждалось отсутствием регистрации тимпанального давления и стапедиального рефлекса, а на аудиограммах - кондуктивной или смешанной тугоухостью с костно-воздушным интервалом 30-50 дБ.

У детей этой группы были выявлены аденоидные вегетации II-III степени. Все они были направлены в ОДКБ, где им произведена операция лазерной тимпаностомии с предварительной аденотомией. Технические особенности операции, ее достоинства изложены в публикации В.В.Березнюка, М.Г.Василенко (2013). В послеоперационном периоде у всех детей наблюдалась тенденция к нормализации слуха. Катамнестические наблюдения, проведенные через 3 месяца (16 детей) и через 6 месяцев (11 детей), рецидива заболевания ни в одном случае не выявили.

Таким образом, комплекс современных методов исследования, включающий оптическую эндоскопию, тимпанометрическое обследование и аудиометрию, позволяет верифицировать диагноз ССО и объективизировать оценку результатов его лечения. Последнее должно начинаться с консервативных мероприятий, при неэффективности которых, сохранении парадоксальных тимпанометрических кривых, следует рекомендовать хирургические методы восстановления аэрации полостей среднего уха, одним из которых является лазерная тимпаностомия в сочетании с аденотомией.

©   В.С.Зайцев, М.Г.Василенко, И.А.Токун (Днепропетровск, "Клиника семейной медицины")