Новости

Оценка роли гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в клинике фаринголарингитов

В структуре патологии верхних дыхательных путей воспалительные заболевания глотки и гортани составляют от 8 до 30%. Этиологические факторы и патогенетические механизмы их развития чрезвычайно разнообразны. В последние годы к таковым относят хронические воспалительные заболевания пищеварительного тракта, в частности – гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), которая приводит к возникновению и рецидивированию фарингитов и ларингитов (С.Я.Косяков и соавт., 2008; В.Э.Кокоркина, 2010). По данным многочисленных исследований распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 30-40%, причем отмечается тенденция к постоянному росту данного показателя.
Главным фактором развития ГЭРБ является нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера, вследствие чего он остается открытым, не препятствуя попаданию содержимого желудка в пищевод и формированию рефлюкс-эзофагита. Дальнейший заброс агрессивных компонентов желудочно-кишечного тракта через верхний пищеводный сфинктер в гортаноглотку – ларингофарингеальный рефлюкс является причиной появления внепищеводной, в частности оториноларингологической симптоматики. В связи с этим проблема диагностики и лечения заболеваний глотки и гортани вышла за рамки лечебно-диагностического процесса в оториноларингологии, так как их клинические проявления могут быть «маской», скрывающей истинную причину заболевания, в первую очередь, патологии гастродуоденальной области.
Целью нашего исследования явилась оценка роли ГЭРБ в клинической картине фаринголарингитов и влияние её коррекции на течение заболеваний. В 2013 г. в кабинетах ЛОР и гастроэнтерологии Медицинского центра «Клиника семейной медицины» находилось под наблюдением 37 больных с диагнозом хронический фаринголарингит (ХФЛ), ассоциированный с ГЭРБ. Мужчин было 24 (64,9%), женщин 13 (35,1%). Возраст больных варьировал от 28 до 64 лет, составляя в среднем 52 года. Длительность заболевания колебалась от 3 до 12 лет. У всех пациентов в момент обращения в ЛОР кабинет отмечалось обострение ХФЛ.
Всем больным проведено комплексное оториноларингологическое и гастроэнтерологическое обследование. Диагностический алгоритм включал выяснение жалоб, анамнестических данных, тщательный осмотр глотки и гортани с использованием эндоскопов фирмы KarlStorzс оптикой 30° и 70°, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), внутрипищеводную рН-метрию и уреазные тесты в качестве непрямого метода выявления продуктов жизнедеятельности Helicobacterpylori(Hp) в организме пациента. Исследования проводились до и после лечения.
Наиболее частыми жалобами у больных были першение в горле, болезненность при глотании, осиплость голоса, кашель, изжога, дисфагия, отмечавшиеся в разных комбинациях. К редким симптомам можно отнести оталгию, наблюдавшуюся у 2 (5,6%) пациентов. Фарингоскопическая картина характеризовалась раздражением слизистой оболочки задней стенки глотки, застойной отечностью и гиперемией, наличием на ней гранул лимфоидной ткани. Обращала на себя внимание большая выраженность симптомов со стороны гортаноглотки и анатомических структур гортани: слизистой оболочки грушевидных синусов, надгортанника, черпаловидных хрящей, вестибулярных и голосовых складок. Непосредственно в гортани отмечалось усиление признаков воспаления в направлении от передней комиссуры к межчерпаловидному пространству. По результатам осмотра глотки и гортани у 22 (59,4%) пациентов ХФЛ отнесен к гипертрофической форме, а у 15 (40,6%) – к катаральной.
При проведении ФЭГДС были установлены следующие клинико-эндоскопические формы ГЭРБ: эрозивно-язвенная – 5 (23%), неэрозивная – катаральный эзофагит – 16 (72,5%), пищевод Баррета – 1 (4,5%). Кроме эндоскопически подтвержденных форм ГЭРБ у 15 (40,5%) пациентов слизистая оболочка пищевода оказалась интактной при наличии признаков гастродуоденита и дуоденогастрального рефлюкса. Именно в группах эндоскопически негативной и неэрозивной форм ГЭРБ с наибольшим постоянством встречались внепищеводные проявления заболевания. Следует отметить, что у 22 пациентов с эндоскопическими проявлениями ГЭРБ, и у 12 с клиническими – при ФЭГДС было подтверждено наличие Нр, что в общей массе обследованных составило 91,9%.
Лечение больных проводилось в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи при данной патологии и регламентирующими документами. Традиционные схемы, применяемые при лечении ХФЛ включали топические препараты с антимикробным действием. Назначение системных антибиотиков потребовалось лишь у 8 (21,6%) пациентов при выраженности симптомов заболевания. Наряду с этим у 22 (59,4%) больных с достоверно подтвержденными эндоскопически формами ГЭРБ с момента установления диагноза проводилось комплексное лечение, которое включало назначение прокинетиков из группы антагонистов допаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы по общепринятым схемам. С целью эрадикации Нр всем больным назначались антибиотики из групп пенициллинов широкого спектра действия и фторхинолонов. Эти пациенты составили основную исследуемую группу. В контрольную группу включены 15 (40,6%) больных ХФЛ с интактной слизистой оболочкой пищевода при наличии дуоденогастрального рефлюкса. Лечение в этой группе пациентов ограничивалось назначением антимикробных препаратов местного действия.
Критерии оценки эффективности лечения ХФЛ в группах являлись субъективные ощущения пациентов и результаты объективного обследования. В основной группе исследования субъективно оценили свое состояние как «хорошее» 14 (63,6%) пациентов, «с улучшением» - 7 (31,8%), «без динамики» - 1 (4,6%). Нормализация фаринголарингоскопической картины отмечена у 19 (86,4%) пациентов, незначительное улучшение у 3 (13,6%). При контрольной ФЭГДС хороший результат отмечен у 17 (77,3%) пациентов, тенденция к улучшению – у 5 (22,7%).
В группе сравнения регресс симптомов заболевания был менее выражен. Субъективное улучшение отметили всего 7 (46,6%) пациентов, 4 (26,7%) – незначительное ослабление симптомов, еще 4 (26,7%) – без улучшения. Назначение больным этой группы пробного лечения с использованием антисекреторных препаратов из группы игнибиторов протонной помпы способствовало быстрому купированию симптомов заболевания у 13 (86,6%) пациентов, что указывало на связь ХФЛ с ГЭРБ.
Таким образом, ГЭРБ является важным фактором в развитии ХФЛ и их рецидивировании. Увеличение частоты встречаемости данной патологии в популяции свидетельствует об актуальности этой проблемы. Выявление у больных ХФЛ симптомов ГЭРБ должно учитываться при планировании схем лечения. Своевременная адекватная коррекция проявлений ГЭРБ приводит к скорейшему стиханию воспалительного процесса в глотке и гортани и снижает риск рецидива заболеваний.
 
В.С.Зайцев, Л.В.Лесничук, Я.И.Шаповалова, И.В.Ивах