Новости

Изменения позиции бровей после блефаропластики и современные подходы к решению проблемы.

Слесаренко С.В., Бадюл П.А.

Статья опубликована в научно-практическом журнале: Практика эстетической медицины. 2014, №3.


Предпосылки. Блефаропластика на сегодня является довольно востребованной и часто выполняемой хирургической процедурой, которая может оказывать воздействие на всю параобитальную область. При этом именно пластика верхних век оказывает заметное воздействие не только на состояние самих век, но и на форму, позицию линии бровей.  Если же эта линия уже птозирована вследствие айджинговых изменений или есть предпосылки к ее опущению перед операцией, то выполнение изолированной резекционной блефаропластики может способствовать дополнительному птозу бровей уже в течении 6-12 месяцев после вмешательства. Такие послеоперационные изменения создают имидж «тяжелого» взгляда и определяют фактор неудовлетворенности пациента проведенной пластической операцией.

В данной работе авторы представляют собственный практический опыт и предварительный анализ возможностей решения проблемы путем выполнения адьювантных вмешательств.

Введение. Блефаропластика является одной из наиболее распространенных эстетических операций, известных с античных времен (Рис. 1). Авл Корнелий Цельс (лат. Aulus Cornelius Celsus, * 25 год до н.э. — † 50 год н. э.) — известный римский энциклопедист, ученый и теоретик медицины времен императоров Августа и Тиберия, еще в 1 веке н.э. давал комментарии к резекционной методике блефаропластики «провисших век» в своем манускрипте De re Medica [1]. Уже в наше время термин блефаропластика (blepharoplasty – blefaron  -  веки и plastos – формирование от Греч.)  был первоначально использован von Graefe в 1818 для описания процедуры хирургической реконструкции век [2].  И сегодня операция блефаропластики  так же остается довольно востребованной хирургической процедурой, которая может оказывать существенное воздействие и на позицию мягких тканей в области глабеллы.

 

Рис. 1.  Схема выполнения  и комментарии к резекционной методике блефаропластики в античных источниках.
.
Среди заказов от пациентов, которые имеют целью провести коррекцию возрастных изменений параорбитальной области и верхней 1/3 лица блефаропластика занимает лидирующее место.
Основными показаниями к пластике век являются:
.
. • «стареющее» веко;
. • утомленный взгляд («тяжелые» веки);
 нависание кожи верхнего века;
 «мешки» под глазами;
 избыток кожи нижних век.
.
С такими жалобами приходят пациенты в клиники пластической  и эстетической хирургии. Но в большинстве этих случаев сам пациент не отмечает связи нависающего века и позиции линии бровей, а следовательно, отказывается от предложений расширенного
вмешательства, направленного на коррекцию верхней трети лица с антиайджинговым эффектом. К основным причинам такого отказа можно отнести настороженность в отношении расширения объема вмешательства или экономические ограничения [6].  При этом следует отметить,  что значительная часть этой когорты пациентов готова дать согласие на расширенное вмешательство, если хирург предлагает такое расширение как «бонус», преследуя цель достижения наилучшего результата.
Таким образом,  недостаточная информированность пациента относительно  долгосрочных результатов  пластики верхних век, влияния такой операции на форму и позицию линии бровей с последующим отказом от проведения дополнительной, но необходимой процедуры  может стать причиной отсутствия видимого улучшения и неудовлетворенности проведенной коррекцией.
.
Анатомическое обоснование необходимости броулифта.
Вне зависимости от состояния кожи век брови также могут иметь изменение формы или птоз (связанный с особенностями конституции, изменением активности фронтальных мышц и возрастом) предсуществующий и до выполнения первичной блефаропластики верхних век который, скорее всего, усугубится после укорочения кожного покрова века или ушивания мышечного слоя. Именно это обстоятельство определяет неудовлетворительные отдаленные результаты операции, выполняемой без дополнительной коррекции формы и линии положения бровей. Варианты такой позиции бровей могут быть классифицированы пластическим хирургом на следующие виды:  нормопозиция, легкий птоз, умеренный птоз, тяжелый птоз (Рис. 2), и оценены простыми метрическими методами (Рис. 3).



Рис. 2.  Варианты позиции бровей:  А- нормопозиция, Б- легкий птоз, В- умеренный птоз, Г -тяжелый птоз.



Рис. 3.  Методика метрической оценки птоза линии бровей по отношении к верхнему и нижнему костному краю орбиты. А – птозированная бровь, расстояние до верхнего края меньше, чем до нижнего; Б – Предполагаемый результат фронтального лифтинга с целью создания открытой или «идеальной» орбиты, когда расстояние до верхнего края может быть равно или даже несколько больше, чем до нижнего. В абсолютных величинах верхняя и нижняя пальпебральные части составляют 8-12 мм.
.
Таким образом, при вариантах позиции линии бровей А и Б (рис. 2),  при так называемой «идеальной» орбите или легком птозе бровей допустимо выполнение изолированной блефаропластики верхних век. Однако, в большинстве публикаций и выступлений на конференциях разные авторы подтверждают, тот факт, что и в этих случаях в отдаленном периоде возможен послеоперацитонный птоз бровей,  в среднем до 4 мм, который пациенты практически не замечают и остаются удовлетворенными результатами омоложения.  При вариантах позиции бровей 3 и 4 дополнительное опущение мягких тканей в области глабеллы будет проявляться эффектом нависания брови, что становиться заметным и определяет неудовлетворенность пациента.  Анализ наших собственных работ в отношении выполнения изолированной резекционной блефаропластики в сроки 18 месяцев и более полностью подтверждают изложенный тезис.
Следовательно, для получения стойких отдаленных результатов коррекции параорбитальной области, решение проблемы лежит в плоскости подъема и надежной фиксации мягких тканей в области глабеллы и верхней трети лица.
.
Современные подходы к решению проблемы.
Несмотря на существование различных хирургических методик омоложения лба и периорбитальной области, в специальной литературе отсутствует единый алгоритм, который мог бы быть отнесен к доказательным методам [3,4,5].  Среди хирургических подходов к решению описанной проблемы наибольшее распространение получили два метода, которые дополняют блефаропластику верхних век: транспальпебральный броулифт и эндоскопический подъем лба и бровей (Рис. 5).
Метод транспальпебрального подъема и фиксация тканей века швами к надкостнице или устройством Endotine transbleph к костным структурам осуществляется открытым методом через стандартный разрез кожи при блефаропластике (Рис. 4).
Метод эндоскопического подъема области лба и бровей выполняется через отдельные разрезы кожи в области роста волос с фиксацией мягких тканей к кортикальной пластинке швами или посредством устройства  Endotine forehead.


Рис. 4.  Метод транспальпебрального подъема и фиксации линии бровей (схема). Примечания: 1- разрез кожи в пальпебральной зоне верхнего века; 2- зона  препаровки мягких тканей в супрапериостальном пространстве; 3- фиксация мягких тканей  швами к надкостнице или или устройством Endotine transbleph к костным структурам; вектор смещения мягких тканей обозначен стрелкой.



Рис. 5.  Метод эндоскопического подъема области лба и бровей (схема). Примечания: 1- разрезы кожи в области зоны роста волос; 2- фиксация перемещенных тканей устройством Endotine forehead или швами к кортикальной пластине лобной кости ; 3- зона препаровки фронтального лоскута в субпериостальном пространстве; 4- вектор подъема мягких тканей лба и бровей.
.

Цель работы: определить наиболее эффективный способ коррекции птоза линии бровей при выполнении блефаропластики.
.
Дизайн исследования.
Ретроспективный анализ результатов в двух группах сравнения.
.
Пациенты и методы.
Проведено сравнение результатов операций в двух группах пациентов, которые проходили хирургическое лечение в период с 2009 по 2012 гг. Первую группу составили 12 женщин в возрасте от 35 до 60 лет, которым была выполнена блефаропластика верхних век с транспальпебральным броулифтом. Вторую группу составили 9 женщин в возрасте от 40 до 63 лет, которым была выполнена блефаропластика верхних век с эндоскопическим подъемом лба и бровей. Эффективность операции определяли через 6 и 12 месяцев морфометрически (на цифровых фотографиях в прямой проекции по уровню бровей над интеркантальной линией) и  субъективно (по оценке пациентом и хирургами эстетических параметров лица с анализом антиэйджингового эффекта оперируемой зоны) до и после операции.
 
Результаты
Результаты операций в обеих группах сравнивались в контрольные сроки. Через  12 месяцев после операции в первой группе пациентов наблюдалось парциальное опущение линии бровей до 40%  по направлению к изначальному предоперационному уровню (Рис. 6). Во второй группе такое же опущение линии бровей не превышало 20% (Рис. 7). При субъективной эстетической оценке пациентом и хирургами эффективности операций наилучший результат омоложения параорбитальной области наблюдался при выполнении методики, которая была применена во второй группе (Рис. 7). И хотя разница морфометрических результатов между группами в представленной выборке не была статистически значимой, полученные данные вместе с субъективной оценкой свидетельствовали о том, что методика блефаропластики верхних век в сочетании с эндоскопическим подъемом лба и бровей является наиболее эффективной методикой.


Рис. 6.  Цифровое фото результатов хирургической коррекции вехних век  с транспальпебральным подъемом бровей.  Пациент 1 группы, до и после операции.


Рис. 7.  Цифровое фото результатов хирургической коррекции верхних век  с эндоскопическим подъемом лба и бровей.  Пациент 2 группы, до и после операции.

Дискуссия. Как было указано выше, на сегодняшний день, не существует единого мнения относительно алгоритма коррекции формы и линии бровей [3,4]. Исследователи связывают этот факт с имеющими место объективными трудностями доказательной морфометрической оценки такой функциональной и динамически активной области. Считается, что на форму и позицию бровей влияют: ширина кожного покрова верхнего века, активность мышц поднимающих и опускающих бровь, положение головы, направление взгляда, другие эмоциональные факторы, большинство из которых не находятся под полным контролем самого пациента [3,5]. Дополнительное использование пациентами медикаментов, особенно инъекций препаратов с ботулотоксином-А может быть даже сравнимо с оперативной коррекцией, хотя эти эффекты и не носят перманентного характера.
Поэтому и предлагается несколько способов контроля: измерения проводятся по верхнему краю линии бровей в отношении с среднезрачковой или интеркантальной линии, а также используется цифровая компьютерная имиджевая система  «Mirror». Абсолютно обоснованным методом оценки результата операции является и субъективный, который проводится самим пациентом и хирургической бригадой по цифровым фото. Этот метод позволяет включать так называемую безсознательную составляющую. Именно она  обрабатывает большую часть информации, несмотря на то, что, по утверждению известного нейрофизиолога Н.Бехтеревой [7]  в подсознании нет ничего метрического.
Наши результаты показывают, что эндоскопический лифтинг лба  (Рис.8) является более эффективной методикой по сравнению с транспальпебральной техникой фиксации для коррекции птоза линии бровей при выполнении блефаропластики верхних век. Несмотря на относительно небольшое количество собственных наблюдений, мы встретили аналогичные выводы и у других авторов [5], что можно считать подтверждением описанной концепции решения проблемы.

 

Рис. 8.  Интраоперационное фото выполнения эндоскопического лифтинга лба и бровей (слева); этап субпериостальной мобилизации тканей с сохранением сосудистых и нервных стволов trochlearis и supraorbitalis (справа).

Заключение. Выполнение блефаропластики верхних век в случаях предсуществующего глабеллярного птоза должно быть императивно дополнено подъемом и фиксацией линии бровей. При этом предпочтение следует отдавать методу блефаропластики верхних век с эндоскопическим подъемом лба и бровей.

Литература:
1. Arrington G.A. History of Ophthalmology. New York, MD Publication, 1959.
2. Steven Fagien. Cosmetic Oculoplastic Surgery. – Elsevier Inc, 2008.- 347 p.
3. McKinney P., Mossie R., Zukowski M. Criteria for the forehead lift // Aesthetic Plast Surg. – 1991. – Vol.15. – P.141–147.
4. Graham D., Heller J., Kurkjian T., et al. Brow lift in facial rejuvenation: A systematic literature review of open versus endoscopic techniques //Plast Reconstr Surg. – 2011. – Vol.128. – P.335e–341e.
5. Iblher N., Manegold S., Porzelius C., Stark G. Morphometric Long-Term Evaluation and Comparison of Brow Position and Shape after Endoscopic Forehead Lift and Transpalpebral Browpexy // Plast Reconstr Surg. -2012. – Vol.130. – P. 830e-840e.
6. Блефаропластика / под ред. Р.Л.Моя, Э.Ф.Финчера; ред. серии Дж.С.Доувер; / Перевод с англ. под общей ред. В.А. Виссарионова.- Москва:  ООО «Рид Элсивер», 2009.- 156 с., ил.
7. Бехтерева Н.П.  Википедия. Режим доступа: http://ru.wikipedia.org/wiki.

Первоисточник: Изменения позиции бровей после блефаропластики и современные подходы к решению проблемы.