Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, с которым приходится встречаться врачам разного профиля. Большая распространенность воспалительных заболеваний ЛОР органов и СД позволяют предположить вероятность сочетания этих патологий у пациентов, находящихся на лечении у отоларинголога и эндокринолога. По данным А.И.Муминова (1976) патология ЛОР органов встречается у 59% больных СД. Это подтверждается и многочисленными публикациями последнего десятилетия (Т.А.Шидловская и соавт., 2005; Н.Э.Бойкова, 2006; А.В.Гуров и соавт, 2011). В связи с этим неудивительно, что нередко диагноз этого заболевания впервые устанавливается оториноларингологом.
Целью нашего исследования являлись изучение заболеваний ЛОР органов у больных СД и выработка рациональной тактики ведения данной группы больных в амбулаторных условиях. Основу изучаемого вопроса составили результаты наблюдений за 47 больными с заболеваниями ЛОР органов, сочетавшимися с СД. Все пациенты находились на амбулаторном лечении в ЛОР кабинете Медицинского центра «Клиника семейной медицины» в 2013-14 гг. Возраст больных колебался от 19 до 72 лет. Всем больным проведено общеклиническое обследование, включавшее тест толерантности к глюкозе (ТТГ), определение уровня гликемии и суточной глюкозурии. Абсолютное большинство составляли больные с СД II типа - 39 (83%), СД I типа был диагностирован у 8 (17%) пациентов.
При легком течении СД (уровень гликемии до 8 ммоль/л, суточной глюкозурии – до 20 г/л), отмечавшимся у 26 (55,3%) больных, поражение ЛОР органов ограничивалось лишь одним отделом, при средней тяжести (гликемия до 14 ммоль/л, суточная глюкозурия – до 40 г/л), наблюдавшейся у 18 (38,3%) пациентов – двух и при тяжелом течении СД (уровень гликемии превышал 14 ммоль/л, глюкозурии – свыше 40 г/л), выявленном у 3 (6,4%) больных – трех отделов. В общей сложности в группе больных СД нами зарегистрировано 71 заболевание ЛОР органов различных локализаций.
Лидирующее место в структуре ЛОР патологии у больных СД занимали заболевания наружного и среднего уха, выявленные нами у 42 (59,1%) пациентов. Жалобы больных по степени выраженности распределялись следующим образом: зуд, боль, заложенность, мокнутие кожи слухового прохода. При отоскопии у большинства больных определялось диффузное поражение стенок слухового прохода в виде гиперемии, инфильтрации кожи, наличия участков десквамации. У 9 (21,4%) пациентов отмечалась мацерация эпидермального слоя барабанной перепонки – мирингит, еще у 5 (11,9%) наблюдался фурункулез. Следует отметить, что течение наружных отитов коррелировало с тяжестью СД. При уровнях гликемии более 15 ммоль/л и значительных суточных колебаниях этого показателя заболевание протекало более упорно и плохо поддавалось консервативной терапии традиционными методами.
Еще одной особенностью течения дерматитов и наружных отитов при СД являлась избыточная секреция серых желез и частое образование серных пробок, что дает основание считать этот признак патогномоничным для СД. Бактериологическим исследованием в наружном слуховом проходе у 26 (61,9%) больных выделен один возбудитель при явном доминировании Ps.aeruginosa. У 9 (21,4%) пациентов выявлены микробно-грибковые ассоциации, еще у 7 (16,7%) – посев роста не дал.
Вторыми по частоте выявляемости у больных СД были заболевания глотки и гортани, диагностированные нами у 23 (32,4%) пациентов. Доминирующим симптомом у этих больных являлись атрофические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Степень их выраженности коррелировала с давностью и тяжестью СД при отсутствии различий, связанных с типом заболевания. У части больных этой группы превалировали симптомы голосовой дисфункции. При ларингоскопии с использованием оптики Hopkins бокового видения 90° d4 мм на фоне сухости и застойной отечности слизистой оболочки гортани выявлялась асимметрия сторон за счет разности тонуса голосовых складок, что могло быть следствием прогрессирующей диабетической нейропатии.
У 6 (8,5%) больных СД диагностирован хронический риносинусит. Главной его особенностью было длительное, вялое течение, вовлечение в воспалительный процесс нескольких околоносовых пазух. При атипичной рентгенологической картине у двух пациентов потребовалось проведение КТ-графии пазух носа. В баканализах 4-х больных преобладала грамотрицательная микрофлора (Ps.aeruginosa, M.catarrhalis), у 2-х – грибы рода AspergillusиCandida.
Эффективное лечение заболеваний ЛОР органов у больных СД может быть только при условии компенсации углеводного обмена, что требует участия эндокринолога. Выбор препаратов для лечения воспалительных заболеваний ЛОР органов у пациентов с СД был усложнен такими факторами, как ослабление функции почек и, соответственно, снижение клиренса препаратов, а также возможностью их влияния на уровень гликемии. К назначению антибиотиков мы прибегали только в случаях обострения заболевания и тяжелого его течения, отдавая предпочтение препаратам с широким спектром действия, активным в отношении большинства грамотрицательных и грамположительных бактерий – фторхинолонам. Препараты этой группы, в отличие от цефалоспоринов, оказывают меньшее влияние на функцию почек, что является важным для пациентов с диабетической нефропатией. У большинства больных лечение ограничивалось назначением топических препаратов.
В заключение следует отметить, что выявление у больных симптомов, изложенных в нашей работе, должно наталкивать оториноларинголога на мысль о возможном нарушении углеводного обмена, что требует проведения эндокринологического обследования. В случае подтверждения диагноза СД дальнейшее лечение должно проводиться при участии эндокринолога.
В.С.Зайцев, Т.Н.Монастырская
(Днепропетровск, Украина)
Заболевания ЛОР органов у больных сахарным диабетом: проблемы диагностики и лечения
